Vid urinvägsinfektion skiljer man mycket skarpt mellan urinvägsinfektion med feber (njurbäckeninflammation) och urinvägsinfektion utan feber (blåskatarr). Medan den senare är en ofarlig åkomma är den förra en mer allvarlig sjukdom som måste behandlas med antibiotika och barnet måste ibland läggas in på sjukhus. Vid misstanke om urinvägsinfektion är det mycket viktigt att urinprovet tas riktigt eftersom de bakterier som ger infektionen också finns i mycket stor mängd på huden runt könsorganen.

Urinvägsinfektion med feber

Vid detta tillstånd har barnet en bakterieinfektion i njurbäckenet. Barnet är ofta rejält påverkat med hög feber och ser riktigt sjukt ut. Barn saknar ofta de symtom som annars förknippas med urinvägsinfektion, till exempel täta trängningar och sveda när man kissar. Ett litet barn med hög feber utan andra symptom kan alltså ha en njurbäckeninflammation.

Infektionen kan komma i alla åldrar men är i barnaåren vanligast hos små barn. Sjukdomen är i denna ålder något vanligare hos pojkar och som regel brukar den komma innan barnet fyllt två år.

Avvikelse i urinvägarna

Hos små barn är uppkomstmekanismen ibland att barnet har en avvikelse i sina urinvägar, oftast så kallad reflux mellan blåsa och urinledaren, som transporterar urinen från njurarna till urinblåsan. Där dessa passerar in i urinblåsan finns en ventilmekanism. Denna ventil förhindrar urin från att rinna baklänges upp till njurarna när urinblåsan drar ihop sig i samband med att barnet kissar. Hos vissa barn fungerar inte denna mekanism och om det finns bakterier i blåsan förs dessa upp i urinledarna och kan orsaka en djup infektion. Denna infektion måste behandlas med antibiotika. Eftersom upprepade höga urinvägsinfektioner kan leda till att njurarna skadas permanent måste alla konstaterade fall av urinvägsinfektion med feber hos barn under två år utredas vidare med en röntgenundersökning, ett ultraljud, för att hitta reflux eller annan urinvägsmissbildning.

Urinvägsinfektion utan feber

Detta är ett hos flickor ganska vanligt tillstånd som i sig självt är ofarligt och som oftast försvinner av sig själv om man avvaktar. Om barnet inte har någon anatomisk avvikelse är det mycket ovanligt att det övergår i det allvarligare tillståndet beskrivet ovan.

Uppkomstmekanismen är att bakterier från huden vandrar uppför urinröret till blåsan. Eftersom flickor har ett så kort urinrör händer det hela tiden att det kommer upp små mängder bakterier i blåsan. Det här är i normalfallet inget problem eftersom de spolas ut nästa gång flickan kissar och därför inte orsakar någon infektion.

Problemet uppstår om det efter barnet kissar blir kvar en liten skvätt urin i blåsan där bakterierna kan växa till. De vanligaste orsakerna till detta är förstoppning och dåliga kissvanor. Att bli kall om rumpan leder inte till urinvägsinfektion.

Diagnos sker via urinprov och eventuellt en odling av urinen. Ibland kan barnet ha ovanstående symtom men provet är blank. Orsaken är då inte urinvägsinfektion utan en retning i urinröret som går över av sig själv. Vi ser ofta en sådan retning i samband med virusinfektioner, exempelvis i samband med förkylning.

Behandling och uppföljning

Behandlingen vid bekräftad blåskatarr är som regel antibiotika. För att problemet inte skall upprepas, tänk på kissvanorna, det vill säga att barnet kissar regelbundet och inte för sällan. Det är också viktigt att utesluta en förstoppning. Det är bra att dricka mycket, gärna sur dryck, som till exempel tranbärsjuice. Flickor med upprepade urinvägsinfektioner bör träffa en barnläkare. Hos pojkar är tillståndet ovanligare och där kan det vara lämpligt med en bedömning redan efter första blåskatarren.

Nattväta

Om barnet tidigare har varit torrt på natten men sedan börjar kissa på sig bör man snarast kontrollera en urinsticka för att utesluta diabetes även om det inte är den vanligaste orsaken. Om barnet aldrig varit torr på natten kallas tillståndet primär enures. Detta är ett mycket vanligt problem och förekommer hos i storleksordningen 1-2 barn i varje förstaklass. Det är i stor utsträckning ärftligt. Nattväta är ett huvudsakligen kroppsligt problem och psykologiska faktorer har hos de flesta barn en marginell betydelse.

Uppkomstmekanism

Vid nattväta finns det tre mekanismer som kan ha olika stor betydelse. Den faktor som alla barn med nattväta har gemensamt är att de är svårväckta. Det säger ju sig självt att ett större barn som är lättväckt och behöver kissa på natten går upp på toaletten. De flesta barn som är svårväckta är det eftersom det är deras natur. I en del fall beror det dock på ett stört sömnmönster, till exempel vid snarkningar med andningsuppehåll. Den vanligaste orsaken till detta är förstorade tonsiller och/eller en förstorad körtel bakom näsan.

Den andra faktorn av betydelse är att de flesta barn med sängväta nattetid utsöndrar för lite av det hormon som koncentrerar urinen. Detta innebär att barnet på natten producerar förhållandevis stora mängder utspädd urin som det måste kissa ut. Sover då barnet djupt blir det blött i sängen. Det här bekymret är mycket ärftligt, drabbar oftare pojkar och har i regel ingenting med några andra sjukdomar eller hormonrubbningar att göra. Barnen är helt friska.

Den tredje faktorn som ibland föreligger är så kallad irritabel blåsa. Det som urskiljer barn med irritabel blåsa är att de ofta har någon form av urinproblem även dagtid. Det vanligaste är att barnet uppger att när det blir kissnödigt måste det skynda sig väldigt snabbt till en toalett.

Behandling

Eftersom sängväta är så vanligt i förskoleåldern och det hos de flesta så småningom växer bort tycker vi inte det är meningsfullt att behandla de minsta barnen. Vi drar gränsen vid 6 år om det inte finns några speciella skäl. Efter den åldern erbjuder vi behandling eftersom det då kan kännas pinsamt och kan leda till sämre självkänsla och hindra sociala aktiviteter som övernattning hos en kompis eller klassresor. Det finns två principer för hur man behandlar nattväta; larm och medicinering. Båda metoderna har sina för- och nackdelar och båda är ungefär lika effektiva med runt 80 % som blir torra. All behandling inleds med att man avvecklar eventuell nattblöja.

Larmbehandling

Larmbehandling är den metod vi brukar rekommendera i första hand. Det går till så att en fuktkänslig sensor fästs i barnets underkläder när det sover. Om barnet kissar sänds en signal till ett alarm som, i bästa fall, väcker barnet. Tanken är att barnet så småningom undermedvetet skall koppla ihop att kissa med att vakna. En så kallad betingad reflex. Det här fungerar för de flesta barn efter en tid.

Genomsnittstiden då vi gått igenom våra patienter har varit ca tio veckors behandling. Den stora fördelen med den här metoden är att barnen som regel ”botas” för gott. Nackdelen är att metoden är lite besvärlig för barnet men också för föräldrarna eftersom vissa barn sover så djupt att föräldrarna måste fungera som en extra väckarklocka för att barnet ska vakna.

Medicinering

Principen är enkel. Man tar en tablett (Minirin) som innehåller det hormon som koncentrerar urin, innan man lägger sig. Fördelen med metoden är att den är väldigt enkel och bekväm, men ej botande och det kan ta längre tid innan nattvätan växer bort av sig själv.

Irritabel blåsa

Med detta menas att barnets urinblåsa vill dra ihop sig alltför häftigt och ofta redan vid en låg fyllnadsgrad. Symtomen är att barnet kissar ofta, att det behöver springa snabbt till toaletten när trängningar kommer och att barnet kan kissa på sig större eller mindre urinmängder. En del barn kan också få ont när blåsan drar ihop sig.

De allra flesta fall av irritabel blåsa är sekundära till förstoppning och/eller otillräckliga kissvanor. Behandlingen blir därför i första steget att korrigera detta. En minoritet av barnen blir inte fullt ut hjälpta av åtgärderna och för dessa finns det en blåsstabiliserande medicin som minskar eller helt tar bort symtomen.

Goda kissvanor

Urinblåsan är egentligen bara en stor muskel. Den fungerar bäst om den först fylls lagom mycket och därefter töms fullständigt. Om man konsekvent håller sig för länge översträcks musklerna i blåsan. Blåsan blir slapp och kan inte tömma sig ordentligt. Resultatet kan bli återkommande urinvägsinfektioner, inkontinens eller nattväta.

Om man har kommit ur goda kissvanor bör man kissa på bestämda klockslag tills det fungerar av sig själv igen. Praktiskt skaffar man en timer eller en klocka och ställer in den att pipa varannan timme eller så bestämmer man vilka raster i skolan barnet ska kissa.

Skoltoaletter är ett kapitel för sig. En av de vanligaste orsakerna till problemen ovan är att barnen håller sig eftersom toaletterna är snuskiga eller barnet inte känner att det får vara ifred. Hör med ditt barn om så är fallet och kräv att toaletterna i skolan håller en acceptabel standard.

När barnet kissar är det viktigt att det tar tid på sig att tömma blåsan ordentligt och inte snabbt springer iväg igen för att leka. Att sitta ned på toaletten när man kissar är det effektivaste sättet att tömma blåsan fullständigt. En pall under fötterna kan också hjälpa.

Författare: Fredrik Cederblad och Johan Wrammert, barnläkare på Uppsala Barncentrum & Vårdcentral.