Vid urinvägsinfektion skiljer man mycket skarpt mellan urinvägsinfektion med feber (hög UVI, pyelonefrit eller njurbäckeninflammation) och urinvägsinfektion utan feber (låg UVI, cystit eller blåskatarr). Medan den senare är en ofarlig åkomma är den förra en allvarlig sjukdom som måste behandlas aggresivt med antibiotika och barnet måste ofta läggas in på sjukhus.

Vid misstanke om urinvägsinfektion är det mycket viktigt att urinprovet tas riktigt eftersom de bakterier som ger infektionen också finns i mycket stor mängd på huden runt könsorganen. 

Urinvägsinfektion med feber

Vid detta tillstånd har barnet en bakterieinfektion i njurbäckenet. Barnet är ofta rejält påverkat med hög feber och ser riktigt sjukt ut. Man har som regel inga symtom som annars förknippas med urinvägsinfektion, till exempel täta trängningar och sveda när man kissar.

Infektionen kan komma i alla åldrar men är i barnaåren vanligast hos små barn. Sjukdomen är i denna ålder något vanligare hos pojkar och som regel brukar den komma innan barnet fyllt 2 år.

Avvikelse i urinvägarna

Hos små barn är uppkomstmekanismen ofta att barnet har en avvikelse i sina urinvägar, oftast så kallade vesico-uretär reflux. Urinledarna transporterar urinen från njurarna till urinblåsan. Där dessa passerar in i urinblåsan finns en ventilmekanism. Denna ventil förhindrar urin från att rinna baklänges upp till njurarna när urinblåsan drar ihop sig (barnet kissar).

Hos vissa barn fungerar inte denna mekanism och om det finns bakterier i blåsan förs dessa upp i urinledarna och kan orsaka en djup infektion. Denna infektion måste behandlas med antibiotika. Om infektionen är kraftig eller barnet mindre än 2 år brukar det ofta behöva läggas in på sjukhus och kan behöva få antibiotika i dropp.

Eftersom upprepade höga urinvägsinfektioner kan leda till att njurarna skadas permanent måste alla konstaterade fall av urinvägsinfektion med feber hos små barn utredas vidare med röntgenundersökningar, oftast med ultraljud och s k MUCG, för att hitta reflux eller annan urinvägsmissbildning. I väntan på undersökningen och hos barn med konstaterad avvikelse sätter man in förebyggande antibiotika i långtidsbehandling.

Extra viktigt med korrekt diagnos

Eftersom urinvägsinfektion med feber är ett så allvarligt tillstånd är det av yttersta vikt att diagnosen är riktig. Vi får inte så sällan höra historier om barn med oklar feber där man sätter på en urinpåse, får en urinsticka som är ”ful”, kallar det för urinvägsinfektion och skickar hem barnet med antibiotika och inga andra åtgärder.

Det är inte bra, de flesta av dessa barn har inte haft urinvägsinfektion utan en virusinfektion. Förutom urinprov bör man vid misstanke om urinvägsinfektion med feber kontrollera CRP-snabbsänka vilken brukar vara förhöjd.

Urinvägsinfektion utan feber

Detta är ett hos flickor ganska vanligt tillstånd som i sig självt är ofarligt och som kan försvinna av sig själv även om man som regel brukar behandla med antibiotika. Om man inte har någon anatomisk avvikelse är det mycket ovanligt att det övergår i det allvarligare tillståndet beskrivet ovan.

Uppkomstmekanismen är att bakterier från huden vandrar uppför urinröret till blåsan. Eftersom flickor har ett så kort urinrör händer det hela tiden att det kommer upp små mängder bakterier i blåsan. Det här är i normalfallet inget problem eftersom de spolas ut nästa gång flickan kissar och därför inte orsakar någon infektion.

Problemet uppstår om det efter barnet kissar blir kvar en liten skvätt urin i blåsan där bakterierna kan växa till. De vanligaste orsakerna till detta är förstoppning och dåliga kissvanor. 

En ganska vanlig uppfattning är att bajsiga blöjor eller hos större barn att de blivit kalla om rumpan orsakat eller starkt bidragit till infektionen. Så är det inte. Symtomen är de välkända, sveda när barnet kissar och att det får kissa ofta. Ibland kan barnet ha en lätt temperaturförhöjning, runt 38 grader eller strax däröver, men är aldrig svårt sjukt.

Diagnos sker via urinprov där man doppar ner en sticka. Om denna ger utslag odlas urinen. Ibland kan barnet ha ovanstående symtom men stickan vara blank. Orsaken är då som regel inte urinvägsinfektion utan en retning i urinröret (uretrit) som går över av sig själv.

Behandling och uppföljning

Behandlingen är som regel antibiotika. En enstaka urinvägsinfektion hos en flicka kan vara en engångsföreteelse, tänk dock på kissvanorna, och att utesluta en förstoppning. Det är också bra att dricka mycket, gärna sur dryck, som till exempel tranbärsjuice. Flickor med flera urinvägsinfektioner och pojkar, redan efter den första infektionen, bör träffa en barnläkare.

Nattväta

Om barnet tidigare varit nattorrt men börjat kissa på sig bör man snarast kontrollera en urinsticka och eventuellt också ett blodsocker för att utesluta diabetes även om det inte är den vanligaste orsaken.

Om barnet aldrig varit ordentligt nattorrt kallas tillståndet primär nocturn enures. Detta är ett vanligt problem och förekommer hos i storleksordningen 1-2 barn i varje förstaklass. Det är i stor utsträckning ärftligt. Tidigare ansågs detta vara en psykisk störning. Idag vet man att nattväta är ett huvudsakligen kroppsligt problem och att psykologiska faktorer hos de flesta barn har en högst marginell betydelse.

Uppkomstmekanism

Vid nattväta finns det 3 mekanismer som kan ha olika stor betydelse. Den faktor som alla barn med nattväta har gemensamt är att de är svårväckta. Det säger ju sig självt att ett större barn som är lättväckt och behöver kissa på natten går upp på toaletten. De flesta barn som är svårväckta är det eftersom det är deras natur. I en del fall beror det dock på ett stört sömnmönster, till exempel snarkningar med sömnapneer. Den vanligaste orsaken till detta i sin tur är förstorade tonsiller och/eller körtel (adenoid) bakom näsan.

Den andra faktorn av betydelse är att de flesta barn med sängväta nattetid utsöndrar för lite av det hormon (antidiuretiskt hormon) som koncentrerar urinen. Detta innebär att barnet på natten producerar förhållandevis stora mängder utspädd urin som det måste kissa ut. Sover då barnet djupt blir det blött i sängen.

Det här bekymret är mycket ärftligt, drabbar oftare pojkar och har överhuvudtaget inget med några andra sjukdomar eller hormonrubbningar att göra. Barnen är helt friska.

Den tredje faktorn som ibland finns med är så kallad irritabel blåsa. Läs mer om det nedan. Det som urskiljer barn med irritabel blåsa är att de ofta har någon form av problem dagtid. Det vanligaste är att barnet uppger att när det blir kissnödigt måste det skynda sig väldigt snabbt till en toalett.

Behandling

Eftersom sängväta är så vanligt i förskoleåldern och det hos de flesta så småningom växer bort tycker vi inte det är meningsfullt att behandla de minsta barnen. Vi brukar dra gränsen vid 6 år om det inte finns några speciella skäl. Efter den åldern tycker vi dock att alla barn som inte är nattorra bör behandlas eftersom det då börjar kännas pinsamt och kan leda till sämre självkänsla och hindra sociala aktiviteter som övernattning, klassresor etc.

Det finns två principer för hur man behandlar nattväta; larm och medicinering. Båda metoderna har sina för- och nackdelar och båda är ungefär lika effektiva med runt 80 % som blir torra.

Larmbehandling fungerar för de flesta barn

Larmbehandling är den metod vi brukar rekommendera i första hand. Det går till så att en fuktkänslig sensor fästs i barnets underkläder när det sover. Om barnet kissar sänds en signal till ett alarm som, i bästa fall, väcker barnet. Tanken är att barnet så småningom undermedvetet skall koppla ihop att kissa med att vakna. En så kallad betingad reflex. Det här fungerar för de flesta barn efter en tid.

Genomsnittstiden då vi gått igenom våra patienter har varit 3-4 veckor. Den stora fördelen med den här metoden är att barnen som regel ”botas” för gott. Nackdelen är att metoden är lite besvärlig för barnet men också för föräldrarna. Det är nämligen så att många barn efter några nätter lär sig att sova igenom den starka signal som larmet ger ifrån sig. Föräldrarna måste då fungera som en extra väckarklocka för att barnet ska vakna.

Vi har som policy att låna ut larmdelen och att föräldrarna sedan via inbetalningskort beställer sensordelen från tillverkaren. Vänder man sig till landstingets barnläkarmottagningar får man låna larmet gratis men får då en begagnad sensor.

Medicinering

Principen är enkel. Man tar en tablett (Minirin heter den vanligaste) som innehåller det hormon som koncentrerar urin, innan man lägger sig. Fördelen med metoden är att den är väldigt enkel och bekväm. Nackdelen är att det vare sig förlänger eller förkortar den tid det tar innan barnet blir helt nattorrt.

Irritabel blåsa

Med detta menas att barnets urinblåsa är överretlig och vill dra ihop sig alltför häftigt och ofta vid en låg fyllnadsgrad. Ett annat namn som i stort sett avser samma sak är ”liten blåsa”.

Symtomen är att barnet får kissa ofta, att det behöver springa snabbt till toaletten när trängningar kommer och att barnet kan kissa på sig större eller mindre urinmängder. En del barn kan också få ont när blåsan drar ihop sig.

De allra flesta fall av irritabel blåsa är sekundära till förstoppning och/eller dåliga kissvanor. Behandlingen blir därför i första steget att korrigera detta. En minoritet barn blir inte fullt ut hjälpta. För dessa finns det en blåsstabiliserande medicin som förbättrar symtomen.

Goda kissvanor

Urinblåsan är egentligen bara en stor muskel. Den är byggd för och fungerar bäst om den först fylls lagom mycket och därefter töms fullständigt. Om man konsekvent håller sig för länge översträcks musklerna i blåsan. Blåsan blir slapp och kan inte tömma sig ordentligt. Resultatet kan bli återkommande urinvägsinfektioner och inkontinens.

Att inte låta blåsan bli tillräckligt full innan man kissar är inte heller bra. Ett barn i skolåldern bör kissa ungefär var 3:e till var 4:e timme under dagen. Det är också viktigt att man dricker ordentligt under dagen, framförallt slarvar många barn med dryck under förmiddagen.

Om man har kommit ur goda kissvanor bör man kissa på bestämda klockslag tills det fungerar av sig själv igen. Praktiskt skaffar man antingen en timer och ställer in den att pipa var 3:e timme eller så bestämmer man vilka raster i skolan barnet ska kissa.

Skoltoaletter är ett kapitel för sig. En av de vanligaste orsakerna till problemen ovan är att barnen håller sig eftersom toaletterna är snuskiga eller barnet inte känner att det får vara ifred. Hör med ditt barn om så är fallet och kräv att toaletterna i skolan håller acceptabel standard.

När barnet kissar är det viktigt att det tar tid på sig att tömma blåsan ordentligt och inte snabbt springer iväg för att leka. Att sitta ned när man kissar och gärna att sjunka ned något i sitsen är det effektivaste sättet att tömma blåsan fullständigt.

Författare: Fredrik Cederblad, Barnläkare på Uppsala Barncentrum & Vårdcentral.